岐阜保健大学

menu

おでかけ出張説明会 in 沖縄

リーフレットPDF

那覇会場

時刻 11:00-13:00
会場 てんぷす那覇 会議室2 (Googleマップ

宜野湾会場

時刻 15:00-17:00
会場 ガクアルベース 2F (Googleマップ

参加申し込みフォーム

参加希望日を選択すると、その他の項目が入力可能になります。

参加希望日・会場*
参 加 希 望
学部・学科[専攻]*


氏  名*
(姓) (名) 漢字
ふりがな*
(姓) (名) ひらがな
年  齢*
性  別*
  
郵便番号*
- 半角
都道府県*
市区町村番地*
マンション・アパート名
電話番号
--
メールアドレス*
 半角
在籍(最終出身)学校名・学年*

立 
同伴の人数

【友人】

同伴する友人の学校名・学年・氏名・参加希望学部・学科(専攻):

例)県立〼〼〼高校 3年 〼〼 〼〼 リハビリテーション学科(理学療法学専攻)

【その他(保護者など)】

参加のきっかけ(複数回答可)*





 (名前)

 (具体的に)
 (具体的に)
 (具体的に)
 (具体的に)
ご質問がありましたら
ご記入ください